HARTZ IV Betroffene e.V.

Aufnahmeantrag in den Verein

Hartz IV Betroffene e.V.

Antragsdatum: __.__.____


Name: ____________________________________ Vorname: ___________________________________


geb. in _____________________ am __.__.____


Wohnort /PLZ: __________________________________________________________________________


Straße /Nr.: ____________________________________________________________________________


Telefon: ________________________ eMail: _______________________@_________________.___
Mit meiner Unterschrift beantrage ich die Aufnahme als Mitglied in den Verein "Hartz-IV-Betroffene e.V".
Das Statut, das mir bekannt ist, erkenne ich ausdrücklich an. Die Aushändigung
des Statuts erfolgte am __.__.____ und wird mit Unterschrift bestätigt:


______________________________________________________________________________________
Die Beitragszahlung ( ) nehme ich [ ] bar [ ] durch Überweisung bei Aufforderung vor. ( ) möchte ich
durch Einzugsermächtigung regeln. Hierfür wird widerruflich die


Einzugsermächtigung für das Konto Nr. ________________________________________________beim


Institut: _____________________________________ BLZ ______________________________________ erteilt.


Ich versichere Verfügungsberechtigung für dieses Konto:


______________________________________________________________________________________


Unterschrift des Antragstellers: ______________________________________________________________


Aufnahmebestätigung und sonstige Vermerke durch den Verein Nicht vom Antragsteller auszufüllen.
Der Antrag ( ) wird / ( ) wird nicht angenommen. Begründung bei Ablehnung:
Dem neuen Mitglied wurde das Statut übergeben.
Es erhält die Mitgliedsnummer: _ _ _ _ - _ _ - _ _ - _ _
Schlüssel: j j j j - m m - t t - nr:
Jahr - Monat - Tag nr: laufende Nr. des Tages Name, Funktion und Unterschriften
mindestens zweier Vorstandsmitglieder:


Name: ______________________ Fkt.:_______________________ Unt. _____________________


Name: ______________________ Fkt.:_______________________ Unt. _____________________